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心肺复苏流程记录单的设计及应用

一项美国公立医院相关差错分析报告显示,目前最威胁患者安全的差错“复苏失败”鲜被提及,认为复苏成功率将成为今后医院安全质量考核的一项重要指标。心肺复苏是否成功受多种因素的影响,而其中医护人员对抢救流程的熟练程度是关键因素。在以往的抢救过程中,护士对抢救实施过程的记录与一般的病情记录相同,对抢救流程中关键抢救步骤和措施落实不到位,容易漏记。为了保障整个心肺复苏过程高质、有序、按流程进行,并如实记录抢救过程,设计一张合理、记录方便的心肺复苏流程记录单至关重要。为了提高CCU的心肺复苏抢救及专科护理质量,自2010年起,我科使用自行设计的心肺复苏流程记录单对整个抢救过程进行记录,效果较好。现报告如下。
1心肺复苏流程记录单的设计特点
通过对心肺复苏模拟抢救流程的回顾,结合CCU专科疾病的特点,经科室应急小组委员会讨论,设计了心肺复苏流程记录单。设计思路为:根据抢救流程,详细列出抢救时需要评估的内容和各项抢救措施,护士按流程对患者实施抢救,使抢救措施落实到位。记录时,只需在相应的栏内填写英文代码、数字等即可,以减少书写内容,节省时间,使记录更为及时、有效。具体内容包括两部分:①注解,主要对正文中使用的代码进行说明,常用代码以大写英文字母表示。②抢救流程记录表,首栏记录观察到患者心搏骤停的时间和当时的情况,表格主体根据抢救实施步骤的先后顺序,逐项记录患者的呼吸、通气方式、氧流量或氧浓度、心律、颈动脉搏动、血压、心脏按压、除颤、瞳孔及意识水平,备注栏记录给药、气管插管的情况,信息栏记录参与抢救医护人员的姓名,以及患者的姓名和病历号。
2临床应用
2.1成立心肺复苏流程记录单改进小组
心肺复苏流程记录单改进小组从属于科室应急小组委员会,由护士长和6名护理骨干组成。应急小组委员会成员对改进小组的工作职责及质量控制要求进行讨论并作出规定,要求组员及时检查抢救后的病历,记录存在的问题,及时对护士进行反馈;定期召开会议,对心肺复苏流程记录单的内容和记录中存在的薄弱环节进行汇总分析并加以改进。
2.2全员培训
为使护士在抢救过程中熟练地使用心肺复苏流程记录单,应急小组负责组织培训。小组专门收集和设立了情景模拟抢救案例,指导护士根据心肺复苏抢救流程填写,发现违反流程的操作,及时提醒医生和护士进行改正,做到实际复苏抢救流程与心肺复苏流程记录单相一致。对抢救小组成员进行明确的分工,床边责任护士作为记录护士,使用流程记录单对模拟的抢救过程进行记录,要求记录护士必须戴手表,对时间的记录一定要清晰。情景模拟结束后,小组组长对记录单进行点评,同一小组成员之间相互点评,并不断地进行角色互换练习,使护士的行为与思维紧密相连。通过3个月的培训,科室内护士对心肺复苏流程记录单的记录100%达标,形成相应的科室制度,并将该单作为新护士上岗培训的一项内容。
2.3操作中的质量控制
我院己经全面实施护理病历电子化记录,平时所有的护理记录单都在电脑上完成。但因心肺复苏抢救的时效性和特殊性,经医院病历管理委员会同意,从患者发生心肺骤停那一刻起,立即改成纸质的心肺复苏流程记录单,直到患者情况转危为安或死亡。该记录单为中英文对照的二联单,一联归档入病历,一联用于教学。要求对每例心肺骤停复苏抢救患者都使用该记录单,小组成员之一在抢救完毕立即对记录内容进行检查,如夜间抢救则第2天进行检查。记录单中发现的问题需立即反馈给记录护士以促其改进。
通过对记录单的检查,发现的常见问题有,颈动脉搏动的评估一栏漏填,可以认为护士对颈动脉搏动没有进行评估,在患者有颈动脉搏动的情况下实施后续的胸外心脏按压抢救步骤,则是原则性的错误;室颤患者的心肺复苏记录,显示除颤时间延后5min,与早期除颤的原则相悖,意味着会错失患者的抢救机会川。根据上述类似的问题,不断对护士进行强化和训练,科室内每季度1次的床边急救能力考核中,心肺流程记录单的成绩占到50%。心肺复苏流程记录单改进小组每半年召开1次会议,对检查过程中发现的问题进行汇总分析。在使用过程中,发现所列抢救药物太少,经小组讨论,由原来的3种增加到6种,并在药物名称后附上剂量单位,减少了书写内容;对于一些心律失常的英文书写,护士很难掌握,将此作为专项内容进行考核,加深印象。
3效果
经过2年的实践,心肺复苏流程记录单在CCU己普遍实施,收到了良好的效果。2010年共抢救心搏呼吸骤停患者21例,复苏成功8例,复苏成功率为38.1 % ; 2011年共抢救34例,复苏成功18例,复苏成功率为52.9%。全科护理病历质量检查的合格率也由原来的91.6%上升到98.3%。此外,心肺复苏流程记录单的临床应用,较好地解决了以往护士对抢救过程的回顾性记录及记录内容缺项等问题,提高了护士的工作效率,保证了护理记录的及时有效性,护理质量明显提高,护士对其比较满意。
心肺复苏抢救过程完全打乱了护士常规状态下对病情记录的模式,它需要护士对发生的事件进行记录时,既要快捷又要符合抢救流程。由于受人力、时间的限制,抢救过程的记录往往让护士无从着手或重复记录,反而容易失误而造成自相矛盾。心肺复苏流程记录单除了记录客观数据和护理措施外,不再编制其他表格,不重复记录,且评估内容齐全,将护士容易遗忘的项目,如瞳孔、意识水平、颈动脉搏动等一一罗列并用大写英文字母表示,方便简洁,同时也节省了记录的时间。
4讨论
回顾性分析心肺复苏流程记录单,鼓励护士直接参与记录单的整改,通过记录确保护士对抢救流程的熟练掌握。木研究结果显示,两年的心肺复苏成功率平均为45.5%,与ElLion和Ebell等的报道一致,说明心肺复苏流程记录单对保证复苏成功率非常重要。护理病历是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载圈、新的医疗事故处理条例将护理记录作为病历的重要组成部分,赋予其重要的法律意义阴。心肺复苏流程记录单将与护理工作有关的信息进行了整体的、具备法律依据的、简洁明了的记录,为抢救患者时的护理记录创建了一个标准的记录模板,减少了因记录信息不完整而造成的医疗纠纷,协助指导临床的抢救工作,提高了护士的急救能力和医生对护士的专业认可度,提升了护理病历质量的内涵。
心肺复苏流程记录单全面、系统而真实地体现了抢救流程的科学性和规范性,不仅是对实施抢救的护士和记录护士的双重提醒,使医护人员对抢救过程更容易掌握和有章可循。心肺复苏流程记录单也为临床教学和促进流程改造提供了宝贵的第一手资料,有利于抢救工作的改进与经验总结。同时,心肺复苏流程记录单在一定程度上反映了护士的文化素养、思维方式、知识范围和工作能力等,不仅是患者接受护理的真实记录,也是护士专业知识实践的记录。因此,管理者在对心肺复苏流程记录进行检查评价时,要逐渐转变检查的方法和权重,从重格式、形式等,到将重点放在护士能否及时准确地按流程对患者实施护理上,给护士提供良好的导向,培养护士真正的专科护理能力,有利于专科护理质量的控制和提高。
    心肺复苏流程记录单的建立和使用,使护士养成了以流程的工作方式对实施的护理措施和病历书写进行思考的模式,提高了专科护理质量,今后将细化分析各项记录内容是否完全符合抢救流程,使心肺复苏流程记录单更加有效地服务于临床护理工作,进一步提高护理质量。
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