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论心肺复苏的创立

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,  CPR)是一个重大、影响广泛、深刻的医学乃至社会学课题。
近年来,随着我国进一步重视应对突发公共事件,国务院于2006年颁发了《国家突发公共事件总体应急预案》及医学救援等预案,各地各级医疗卫生部门、红十字会及社区十分重视对医学、急救人员及公众进行以心肺复苏为主的专业教育和普及培训,这是十分可喜的进步。
笔者不断收到有关部门同行反映的意见,以及在一些急救行业、学术会议活动中得到的信息和交流,目前我国对CPR的认识以及我国在开展此方面的医学实践,对《2000年心肺复苏和心血管急救国际指南》(Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,  International Consensus on Science)以及该指南的2005年修订版(以下简称国际指南,或Guidelines for CPR &ECC)的学习应用等方面还存在着一些值得注意的问题,如如何使用国际指南,国际指南的地位、作用等,都需要有一个科学、正确、客观的认识。
经一些同行们建议,同时笔者也回忆与CPR创始人彼得。沙法教授(Peter safir)多次的讨论,尤其是2000年初,在美国达拉斯召开的国际指南定稿会上与他的一次长谈(也是最后一次与沙法教授交谈,他于2003年8月去世)。论述这一重大课题之创立进展已为必要。
1心肺复苏创立的历史性贡献
2003年8月,当代心肺复苏(CPR)创始人彼得。沙法教授(Prof. Peter Safir ) (1924-2003年)去世。全世界的急救、复苏、灾害医学乃至整个世界的医学同仁,为这位被誉为“人工呼吸之父”、“心肺复苏之父”的离去而惋惜。
就在Safar教授去世前三年,即当今被全球医学界尤其从事急救急诊、心肺复苏、心血管医学的专家们视为医学经典的国际指南开宗明义地把Safar将口对口吹气和胸外心脏挤压结合起来被称为基本心肺复苏方法给予了高度的评价,所需要的一切,只是两只手……。仅美国和欧洲每天平均能挽救近1 000例院外猝死病人,CPR作出了历史性贡献.。
就在该国际指南发布半年多前,即该国际指南最后的终审书稿会问,Safar教授与笔者在美国达拉斯进行了一次(也是最后一次)谈话,充分表述了他多年来对中国开展CPR之关切与重视。
国际指南于2000年9月在美国圣地亚哥由美国心脏病协会(AHA)主持举行了学术发布大会。世界各国的医学专家学者3000多人参加了大会,并对新指南进行了学习。大会内容丰富、学风严谨、研究深入、讨论热烈,显示了CPR为挽救垂危濒死病人所取得的重大成就,更表明了医学界于下一个世纪在CPR, ECC上,期望将会有更大的发展,为人类健康作出新贡献的决心。笔者参加了此次发布大会并在此前举行的有关会议上,与亚太地区一些专家学者就目标指南如何结合不同地区的应用等问题进行了讨论。笔者有幸被AHA授权为该指南的中文版翻译、组织者。
20世纪60年代前,对呼吸心跳骤停的猝死病人抢救,只是停留在单纯地对呼吸骤停的抢救,而且当时采用“压式”的人工呼吸法,对呼吸复苏效果差,而对心脏复苏没有作用,所以实际生活中,尤其是医院外猝死的抢救上几乎很难有成功病例。1960年后,随着现代心肺复苏的创立推广,抢救取得了重大进展。CPR挽救了许多呼吸、心跳骤停者的生命,复苏后患者的神经系统功能完好,能长期、有活力的高质量的生存.。
国际指南将CPR放在最重要地位、最大篇幅论述。CPR是国际指南的学术核心和应用最广泛的急救技能,已成为大家的共识。
2  CPR创立的科学人文背景
1950年美国Safar等和Elam等通过阅读文献,研究助产士怎样运用口对口呼吸来复苏新生儿,又重新发现了这项技术,确认了口对口呼吸远比此前运用的“压式”人工呼吸如仰卧压胸、仰卧牵臂、仰卧压背式人工呼吸法为好。Safar在欧美各地作学术报告时,认为采用口对口吹气式人工呼吸将是复苏医学领域里一场革命性的进展。1960年,Kouwenhoven等观察到用力在胸外挤压可产生相当可观的心输出量。他们通过救治因麻醉剂引起的心脏骤停的观察,确认了单独的胸外挤压可以维持血液循环。现代的口对口吹气式的人工呼吸和胸外心脏挤压术,即现代的心肺复苏(CPR)由此诞生。
几年后,Safar和Kouwenhoven通过偶然的谈话,认为同时做口对口吹气、胸外心脏挤压更合理,不久,Safar确认了这种联合技术。追溯历史,最早的口对口吹气的应用可见于圣经,我国汉代张仲景的著述以及19世纪在狗身上进行的胸外心脏压挤。但这些都没有形成科学的规范,只是一种偶然应用或动物实验。
挪威人奥思蒙。拉多先生((Asmand laerda据此生产了复苏模型,为CPR的广泛普及作出了重要贡献,为医务人员及社会民众正确掌握CPR提供了可靠的保证。随着科技进步,CPR模型不断改进发展,现在陶里。拉多先生CTore laerda领导下的公司得到进一步发展。
3有关CPR的技术问题
有关CPR操作的技术问题,简言之,就是以呼吸复苏的口对口吹气,以心脏复苏的胸外心脏挤压,其原理、操作已多见于书刊文章及音像制品,在此不作赘述。尚有争论的主要是关于吹气、挤压的频率及两者的比例以及挤压的部位。
按照美国心脏病协会(AHA)、欧洲复苏协会为主导的一些权威资料,以及国际指南及其2005年修订版,主张增多心脏挤压次数,减少呼吸次数。心脏挤压与吹气,由5 '1改为15 '2,至2005年修订版为30 '2,即作30次心脏挤压,作2次吹气。早期提出5 '1是根据常态下,5次心跳期间有1次呼吸的生理指标而定。15 '2是基于单人操作CPR时,为避免停顿时间过长,挤压巧次后作2次吹气。如果按照生理指标,以5次心跳伴随1次呼吸,那末单人进行CPR,作10次挤压,2次吹气,我国电力部门等曾按此进行,效果也好。为此,笔者曾与Safar教授讨论此事,一致认为从理论和实践上15 '2或10 '2均可。
关于心脏挤压的速度,包括笔者在内的不少实践者尤其我国从事一线抢救的人员认为,过高的频率往往使心脏还未充分舒张,回流血量不足时血液灌注量有限。笔者认为,按生理指标,80-90次/mm是合适的。在与Safar教授以及美国同行们的讨论中同样也达成了共识。专家们指出,无论是人类、动物,理论和研究资料都认为,在CPR过程中胸外心脏挤压大于80次/min即可获得满意的前向血流。制定者们由于顾及到人在操作时,随着时间的延长,心脏挤压速度必然会缓慢下来,因此制定标准如低于100次/min,实际挤压会明显低于这个数据。
关于心脏挤压部位,长期以来是指在胸骨中、下1/3交界处。直至2000年国际指南才定为“胸骨下1/2位置”。而我国一本2001年的书仍提胸骨下1/3处挤压并予以介绍。如何在现场确定猝死者的胸骨中、下1/3交界处呢?该书还快速介绍了测定方法是,第一步,将食指、中指沿病人的肋弓处向中间滑移,然后在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹,以此切迹作为定位标志,并指出不要以剑突下定位;第三步,将食指及中指横放在胸骨下切迹上方,食指上方的胸骨正中部即为按压区。在实际工作中,这种定位方法是无法快速完成的,因此是不可取的。
笔者根据我国电力部门在CPR的丰富实践和实验研究成果,早在20世纪80年代初,就提出设定在胸骨下1/2处,并迅速确定该部位中中指对胸膛,当胸一手掌的方法
4由CPR发展至生命(存)链
CPR的问世,尤其是这种复苏技术的简单易行,“所需的一切只是一双手”,却能挽救垂危濒死病人,所以这种技术在欧美各国,以及近30多年来在我国,在世界各地很受欢迎。在3亿人口的美国,20世纪末CPR受训(包括复训)人数已达7 000万人次。但是,在实施CPR尤其在评估CPR中专家们发现,挽救濒死者不能仅仅依靠CPR。1992年10月,美国心脏病协会在权威的美国医学杂志(JAMA)发表了“生命链”Cchain of survival)这一现代急救的重大概念和技术。
“生命链”是指对在医院外环境中突发危重病人采取的一个系列有序的救护措施,这些措施共同构成一条挽救生命的链。专家们认为,从院外急救到医院救治,这一系列的步骤,其中任何一步延误或梗阻,抢救难以成功,生命可能因此丧失或病情加重。这个链得以存在,不仅有赖于院外专业急救机构、健全的急救网络(EMS,  EMSS)的急救意识及急救知识技能,还有赖于社区民众急救即“第一目击者”培训的的状况。生命链由4个环组成,环环相扣,紧密相连。
4. 1第一环称早期通路
又称为早期急救医疗服务系统(EMS>。这是指路人、巡警、同事、家属……,即“第一目击者”在现场发现垂危病人,应立即向专业急救机构或就近担负院外急救任务的部门报告,这样可迅速派出救护力量及时到达现场。
4. 2第二环称早期心肺复苏
即使城市、社区的急救网络健全,救护车到达现场总需要一定时间,最快也需约4 min,笔者将此时间称为“L"时间,已得到国内外同行认可。a L;时间是生命悠关的时间,对心脏性碎死或其他原因造成循环骤停者,严重创伤等患者,4 min内的及时心脏除颤、CPR和其他紧急医疗措施是抢救取得成功的最佳时间。所以,在急救医务人员尚未抵达时,现场“第一目击者”对垂危患者早期实施CPR(以及其他紧急医学处理)十分重要。
4. 3第三环称早期心脏除颤
CPR对于心室纤颤可以延缓、延长其发生,却无明显的直接除颤作用。大量的实践和研究报告指出,早1 min实施心脏除颤,其成功率可提高8%-100%,如巧min后实施,则抢救几乎不能成功。自动体外心脏除颤器(AED)是进行早期除颤的简便易学、效果可靠的仪器,现已被大力推荐并迅速普及。
4. 4生命链第四环称早期高级生命支持
该环是指专业急救人员迅速到达现场,对病人实施心脏除颤、有效的通气下的人工呼吸、应用药物等医学处理,使病人获得进一步全面可靠的救治。
    生命链的提出和实施,使CPR由单纯的复苏技术融入了以社会社区为背景的实用的现场抢救领域,体现了救死扶伤的人文理念,使以心脏骤停为代表的垂危濒死病人的现场紧急救护达到专业医学救援水平,得到了综合保障。以科学发展观为统领的现代文明社会,在我国全面建设小康、构建和谐社会里必须重视,并大力推广、规范、应用它。
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