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心肺复苏研习系列之一正确认识CPR

心肺复苏CPR (cardiac pulmonary resuscitation)是心肺复苏诸多内容中的最重要的技术,它有三项内容—胸外心脏按压、开放呼吸道和人工呼吸(CAB)。而不包括电击除颤、气管插管及用药等,故应将CPR译为“基础心肺复苏”更为合适,请不要将CPR与心肺复苏混淆。
在近年来的心肺复苏相关研究进展中,CPR的作用逐步得到深入认识。心肺复苏的目的是为心搏骤停患者重建有氧血液循环,而多数情况下这个目的只有通过CPR才能实现。因此,CPR在心肺复苏中的地位和作用是无可替代的。正如美国心脏协会2013年的CPR共识指出的:CPR是挽救生命的干预措施,是心搏骤停患者复苏的“基石”。笔者就CPR的特点进行探讨。
一、CPR是一项大众可以实施的医学技能
绝大多数医学技能都仅限于医务人员使用,而CPR不仅用于医务人员,而且能够让非医学背景的大众使用。特别是心搏骤停发生后,由于医务人员无法在数分钟内到达发病现场,故患者的命运多掌握在他或她身边的旁观者手中。由于缺乏医学相关知识,作为非医务人员的旁观者往往不知道怎样做,或者虽然知道“怎样做”,但不知道怎样“做得好”。大量的事实说明,很多人虽然实施了CPR,但实施的是不规范的CPR,其结果使患者仍然无法逃脱死亡的命运。
二、CPR是低效率的技术
CPR是一项低效率的抢救方法。文献报道,即使操作者完全按照指南的要求实施CPR,也只能为患者的心脏提供平时正常血流的10%一30%,给大脑提供平时血流量的30%一40 %。幸运的是尽管是低效供血,仍然可以勉强满足患者心脑代谢的最低需要。但是,如果复苏者的CPR动作未能达到指南规定按压的各项指标,就无法为患者提供起码的心输出量了,这是长期以来导致世界范围内复苏成功率如此低下的主要原因之一。因此,必须强调CPR的规范操作,尽可能为患者提供高质量的CPRo
三、CPR易学会但又难以真正掌握
CPR的技术并不复杂,任何一个有心肺复苏培训经历的人都有此体会:任何成人只要智商正常,无论是否受过教育,哪怕他(或她)不识字,都可以在数十分钟内学会CPR,这一点毋庸置疑。
与此同时,CPR又是最难真正掌握的技能,这一点同样毫无疑问。2016年6月29日晚上,年仅34岁的某大型虚拟社区的副主编在地铁里突然发生心搏骤停,意识丧失,就地摔倒。在场人员虽然为其实施了CPR,但通过视频回放我们看到,急救者的CPR存在诸多问题,比如最重要的心脏按压,急救人员总共按压了56次,用时不到2 minwwo如此低质量的CPR,怎能让患者摆脱死亡的命运?类似情况不胜枚举,全世界范围内,无论是受过训练的医务人员,还是无医疗背景的急救志愿者,能够真正掌握并熟练运用CPR的人少之又少。
四、CPR需要经常“回炉”
遗忘是人类的一种正常的自然现象,对CPR也不能例外。CPR是一项“熟练工种”,需要经常应用、练习才行,否则就会不可避免地发生遗忘。由于临床上发生心搏骤停的相对概率并不高,不是每个人都会经常碰上心搏骤停患者,甚至有的人一辈子都用不上CPR,因此绝大部分人受过培训、考核合格的急救者便不可避免地将CPR技能部分或全部遗忘,即使你是急救医师也不会例外。文献报道,如果不经常使用这些技能,经培训获取的技能,会在6一12个月内迅速退化[#]。还有研究表明,首次培训后短至3个月基本救命术(basic life supportBLS)技能就会退化。因此我们必须充分意识到这
最近的证据表明,经常对CPR技能进行短期“回炉”,就可以防止复苏技能的退化[[5]。目前国际上(BLS)的标准复训期是每2年一次,但CPR知识和技能在首次培训后会迅速衰减。越来越多的证据表明,每两年进行一次基础和高级生命支持的培训和再认证,对于大多数人来说是不够的,但理想的再培训时间尚未确定[0]。2015年国际心肺复苏和心血管急救指南更新建议,对于经常从事急救的医护人员,不应局限于每2年才进行知识更新,应该增加培训的频度,以提高CPR操作的熟练性[0]。我们也应该定期对既往培训的学员实施“回炉”培训及认证,甚至将CPR作为终生培训的内容。
五、关于单纯CPR
相对于传统CPR,单纯CPR也称为“只需动手的CPR(hands}nly-CPR }  HO-CPR;compressionCPR) ",指急救者实施HO}PR时不用为患者实施人工呼吸,只要做心脏按压就行。2010年国际心肺复苏指南提出了非医务人员的急救志愿者可以实施HO-CPR }'},即仅仅施以“单纯连续胸外按压’,用于现场心搏骤停患者的抢救,这是对全世界的复苏者己经实施了50余年的CPR技术做出的重大改变。这项技术的应用源于以下理由:(1)不少急救者不愿意实施传统CPR,故导致现场CPR的依从性差:心搏骤停发生后,患者身边的人能否为其实施心肺复苏,是决定患者能否生存的重要一环。一项对共纳入了142 740例患者的79项研究的大型系统回顾研究表明,旁观者实施心肺复苏把生存率从3.9%提升到16. 1 % }8},由此可见旁观者及时实施的CPR是多么重要。但是CPR问世以来,都是以开放呼吸道、人工呼吸和心脏按压组合的方式实施。但这种传统的复苏方法在非医务人员的急救者中实施的并不尽如人意。特别是口对口人工呼吸,由于急救者需要与病人做口腔的“亲密接触”,这难免使一些急救者望而却步。其结果是很多患者因得不到及时的CPR进而丧失了生命。文献报道,只有不到1 /3的心搏骤停患者接受了传统CPR而目击者主动实施传统CPR者<20 % }9}。急救志愿者不愿意进行口对口人工呼吸的顾虑,多为对疾病传染的恐惧[D of以及对CPR医学原理的认识不足。而HO-CPR则“只需动手,不用动口”,故减轻了急救者的顾虑,这样可以让更多的目击者愿意参与挽救生命的复苏抢救,提高了目击者现场实施心肺复苏的依从性和可行性[00,从而使更多的患者获救。(2) HO}PR在技术原理上是可行的:HO-CPR由于省略了人工呼吸这一程序,那么供氧问题怎么解决呢?这样会不会影响复苏质量?其结论可能是不必担心。心脏按压的原理是胸泵和心泵共同形成的。由于按压时患者胸廓下陷,可增加胸腔内压,使肺内气体排出体外,放松时胸廓复原产生的吮吸作用使氧气进入体内,故按压可以在一定程度上起到通气作用。2000年以来,多项随机对照研究支持了上述观点,如一项动物实验对麻醉的猪诱导其发生心室颤动,并将实验的猪分为2组,A组为单纯持续按压组,B组为按压/通气组。4  min后对这两组猪实施复苏,然后观察12 min后2组猪的每分钟通气量、按压/血流比值、冠状动脉灌注压、氧分压。结果表明:A,B两组在12 min内的氧分压差异无统计学意义。而且A组的冠状动脉灌注压显著好于B组[D z7。有研究认为,接受了HO}PR的患者的生存率比接受传统CPR的患者高出了1倍00。另2项研究认为,接受HO-CPR的患者与接受传统CPR的病人的心肺复苏效果相似[[I4]。由此看出HO-CPR是可行的。(3)提前了循环启动时间,增加了心脏按压分数(CCF):心脏按压是血液循环的动力,大量研究证明,尽快启动血液循环,且实施持续的心脏按压是复苏成功的决定性因素之一。一旦按压停止,循环就会中断。特别是在心肺复苏开始的10一15 min内,缩短心脏按压的技术将有助于改善患者的预后[[9]。而复苏时人工呼吸通常与人工循环的冲突有时是不可避免的,文献报道,实施口对口人工呼吸时,脑和冠脉的灌注压几乎是不存在的[[I 5-16]。从这个角度看,不实施口对口人工呼吸有利于患者脑和心脏的血液灌注。(4)简化了CPR的内容,利于调度员进行CPR电话指导:由于专业急救人员很难在数分钟内到达心搏骤停现场,而多数非医学背景的急救者并未接受过CPR培训,故心搏骤停发生后,急救医疗系统的调度员通过电话对现场的非医务人员的急救者进行CPR操作方法指导非常重要,这种复苏方式称为电话指导CPR,即TCPR。但是,由于传统CPR的操作方法相对复杂,调度员通过电话口述让现场的急救者做好CPR并不容易。而HO-CPR则简化了复苏的程序和内容,使调度人员容易阐述清楚,使现场的急救人员操作更加容易。
一项纳入了2 334例院外心搏骤停患者的大型研究表明,接受了调度员电话指导HO-CPR的患者,其停搏中位时间由未接受TCPR患者的256 s下降至212 s(复苏时间提前了),结果使接受了TCPR患者的生存率显著高于未接受TCPR的患者[[I7]Hallstrom等[I A]的一项随机对照试验证实,调度员通过电话指导现场的非专业急救者实施HO-CPR比传统CPR具有更强的操作性,单纯HO}PR组有81%的急救者完成了指令,而传统CPR组只有62 %的急救者完成了操作[}'A> > TCPR组的电话指导时间较传统CPR组缩短了1.4 minx
尽管2010年及2015年复苏指南提出了HO-CPR可以用于非医务人员的急救者,但没有废除传统的CPR方法。说明单纯CPR只能起到部分通气的作用,还不能代替传统CPR。尤其对缺氧性心搏骤停(如溺水、自绩、呼吸道堵塞、支气管哮喘、阿片类毒品及安眠药中毒等)和非目击下心搏骤停的患者,实施复苏时不适合使用HO-CPR。此外,儿童和婴儿的心搏骤停都是缺氧引起,国际红十字会联合会2016年急救与复苏指南指出:对婴儿和儿童患者均应实施人工呼吸[[A]。上述患者需要切实的人工通气供氧,否则将影响复苏的成功率。
六、CPR的黄金时间
很多文献指出,CPR的实施越早越好,CPR开始的最佳时间应在4 min之内,在这个时间内开始复苏,患者生还的可能性最大。这就是所谓的CPR的黄金时间。CPR启动越晚,复苏效果越差。这种说法有道理吗?
由于脑组织是一个高度需氧的器官,人的心输出量的1 /5是供应脑组织的,遗憾的是脑组织无氧气储备,其氧气供应全部来自于时刻运行的血液循环。一旦血液循环停止,脑就立即失去了血液供应,处在缺氧状态。常温(25 0C)下心搏骤停发生3s之后患者感到头晕;;4 s出现黑朦}10 s后脑组织氧储备耗尽,只能进行无氧代谢;20 s后发生心源性脑缺血综合征,表现为抽搐、意识丧失和脑电活动消失;30 } 45 s后瞳孔散大;1 min后呼吸停止,大小便失禁;;4 min后脑组织内的葡萄糖耗尽,无氧代谢停止,5  min后脑组织内的ATP枯竭,脑神经细胞出现不可逆转的损害,10 min后脑细胞基本死亡。在大多数情况下,4 min是常温下人的大脑对完全缺氧的耐受极限,超过了这个时间脑组织就会因缺氧而发生不可逆转的坏死。因此,心搏骤停的有效抢救时间有着严格的、残酷的限制。黄金4 min的说法无疑是正确的。
但是,4 min是一个象征性的模糊概念,并不是那么准确。也就是说4 min是相对的,相对于患者所处的环境温度和体温。环境温度越高,体温越高,人的脑组织代谢越快,需氧越多。一旦供氧中断,患者耐受的时间就越短,发生坏死越快。反之,患者所处的环境温度越低,体温越低,脑组织代谢越慢,需氧越少,供氧中断时耐受的时间就越长,发生坏死越慢。体温每降低1 0C,可使脑代谢率降低6%左右[[I9]。
    因此,温度是决定复苏黄金时间的重要因素,在炎炎夏日,心搏骤停患者往往坚持不了4  min。反之在低温下发生心搏骤停,患者耐受的时间往往超过4  min。笔者曾抢救一例溺水心搏骤停的9岁女孩[Czol,患者是某游泳学习班的学员,训练结束,清点人数时才发现少一人,随即下水找人并呼叫“120 " o笔者到达现场时孩子己被捞出,当时患者无意识及心搏呼吸,全身青紫,正在接受救生员的CPR。经过现场心肺复苏,患者恢复了呼吸和心搏,并被送往医院。后经随访得知,患者住院1周后康复出院,无任何后遗症。患者溺水时间不详,但肯定大大超过了4 min。成功复苏原因分析,游泳池冰凉的水温是重要的因素之一。因此对低温状态下的心搏骤停患者,不要轻易放弃抢救,他(她)们可能还有生还希望!
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